3.1 Sykepleie ved hjertesvikt

Observasjoner
De generelle observasjonene (respirasjon, sirkulasjon, eliminasjon) som tidligere er beskrevet i dette kapitlet er også aktuelle for pasienter med hjertesvikt.

• Blodtrykk og puls – kontinuerlig observasjon i akuttfasen. Hjertesvikt pasienter har rask puls på grunn av kompensasjon for et redusert minuttvolum. Blodtrykket kan være forhøyet eller redusert og kardiogent sjokk med blodtrykk under 90 mmHg kan ses ved venstre ventrikkel-svikt på grunn av hjerteinfarkt (Dickstein mfl. 2008).
• EKG – observere hjertearytmier, spesielt atrieflimmer og hjerteblokkeringer er vanlig. Eventuelt EKG-overvåking av pasienten med telemetri eller overflytting til overvåkingsavdeling.
• Hjertets fylningstrykk – inspisere halsvener for å sjekke hjertets fylningstrykk eller venetrykk. Normalt skal halsvenene knapt være synlige ved sittende stilling (45 grader). Hos hjertesviktpasienten med høyresidig hjertesvikt og forhøyet sentralt venetrykk (> 20 med mer Hg/25 cm H₂O) ses struttende halsvener.
• Pasientens vekt og ødemutvikling – ofte rask vektøkning (4-5 kg) på grunn av ødemer som vil variere etter pasientens kroppsstilling. Hvis pasienten sitter eller står vil det utvikles ødemer i underekstremitetene (føtter), ved sengeleie ses ødemene i det sakrale området. Ødemomfanget vurderes også ved å presse tommelen ved ødemområdet og observere hvor lenge trykkmerket vedvarer (Dickstein mfl. 2008).

Sykepleietiltak

Sykepleietiltakene vil avhenge av om hjertesvikten er akutt eller kronisk. Ved akutt hjertesvikt kan det oppstå fulminant lungeødem og kardiogent sjokk (se nedenfor), og det vil være behov for å iverksette førstehjelp umiddelbart (se lungeødem).

Sirkulasjon
Målet er å sikre et optimalt hjerteminuttvolum ved å avlaste eller styrke hjertet.

Tiltak for å avlaste hjertet:

• Høyt ryggleie – for å redusere venøs tilbakestrømning til hjertet
• Ved lungeødem: Administrere vasodilaterende medikamenter (glyserylnitrat) etter legens forordning – spraydusj, resoribletter sublingvalt (under tungen) som førstehjelp. Ved fulminant lungeødem administreres glyserylnitrat som kontinuerlig infusjon med startdose 0,5 mikrogram/kg/minutt, behandlingen styres ut fra grad av dyspne’, blodtrykk, diurese, samt bivirkninger som hypotensjon og hodepine (Almås mfl. 2010).

Tiltak for å styrke hjertets pumpefunksjon:

• Administrere væskebehandling for å øke minuttvolumet ved hypovolemi eller kardiogent sjokk. Ringer Acetat 200-300 ml (evt NaCl 9 mg/ml) administreres i løpet av 10-15 minutter, gjentas ved positiv effekt, stoppes ved økende takykardi og lungestuvning, med fallende SPO₂, blodtrykk og diurese.
• Administrere inotrop behandling med kontraktilitetsøkende medikamenter ved vedvarende hypotensjon på tross av væsketerapi – kontinuerlig overvåking av vitale funksjoner i overvåkingsavdeling.
• Dopamin stimulerer adrenerge og dopaminerge reseptorer, i lave doser (< 2 mikrogram/kg kroppsvekt) dilateres nyre- og mesenteriale kar. Ved middels høye doser (10-20 mikrogram/kg kroppsvekt) øker hjertets kontraksjonskraft og minuttvolum. Høye doser (10-20 mikrogram/kg kroppsvekt) gir vasokonstriksjon.
• Dobutamin øker hjertets kontraksjonskraft, øker slag- og minuttvolum, samt senker karmotstanden i det store og det lille kretsløpet, og det kan kombineres med dopamin for å balansere effekten.

Respirasjon

• Redusere pasientens anstrengelser – ortopne’ – høyt sengeleie, funksjonsdyspne’ – redusere anstrengelser ved stell, hvile. Bedre pust, tørrere hud med mer normal hudfarge og en mer avslappet pasient er tegn på effekt av tiltakene.
• Administrere oksygen ut fra SpO₂ – nese-/brillekateter (2-4 l), maske (> 5 l)
• Overtrykksbehandling (avlaster hjertet ved å redusere venøs tilbakestrømning) ved lungestuvning og akutt lungeødem – CPAP eller BIPAP (se illustrasjon under punkt om lungeødem). Dersom liten affekt av behandling, vurderes respiratorbehandling (Jakobsen mfl. 2010).

Velvære

• Behov for analgetika – morfin har analgetisk, beroligende og vasodilaterende effekt som reduserer venøs tilbakestrømning til hjertet, reduserer hjertets belastning og utvikling av lungeødem. Observere eventuelle bivirkninger av morfin – kvalme, svimmelhet, BT-fall.

Aktivitet og hvile

Sengeleie – pasienten har behov for hvile for å redusere hjertets arbeid, kroppsvevets oksygenbehov, redusere venøs tilbakestrømning og senke hjertefrekvensen. Viktig å forebygge trykksår på setet og rygg på grunn av ødemsamling.

Eliminasjon

• Administrere diuretika – reduserer væskeansamling i lungene, både ved akutt og kronisk hjertesvikt. Bivirkninger – tap av elektrolytter med hypokalemi (fare for hjertearytmi), hyponatremi (fare for hjerneødem) og hypomagnesemi (fare for hjertearytmi og muskelkramper), dehydrering ved væsketap. Diuretika dosen vurderes ut fra økende/fallende vekt, væskeansamling og uttørking. Kombinasjon av medikamenter – NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) analgetika, ACE-hemmere og diuretika kan ha negativ innvirkning på glomerulus filtrasjonen og føre til nyresvikt.
• Eventuelt administrere avføringsmiddel, da morfin, sengeleie og lite væskeinntak kan medføre obstipasjon.

Ernæring

Ofte redusert matlyst og underernæring – ikke ha for mye kostrestriksjoner. Underernæring kan medføre hjerteatrofi, men saltreduskjon og væskerestriksjon er viktig.

• Adekvat ernæringstilførsel bidrar til styrking av hjertefunksjonen – små og hyppige måltider.
• Salt fattig kost (< 2 g/dag) – reduserer væskeretensjonen, viktig å krydre maten uten salt.
• Væskerestriksjon (1200-1500 ml/døgn) – ved ødemutvikling og lungestuvning. Munntørrhet behandles ved å fukte munnen ofte.

Psykososiale behov

• Kartlegge pasientens grad av depresjon – be pasienten beskrive symptomene.
• Gi pasienten sosial støtte ved å være til stede hos pasienten og informere om at det er normalt å ha depressive tanker i forbindelse med hjertesvikt.
• Snakke med pårørende om betydningen av familiens tilstedeværelse og legge til rette for dette.

Fremming av pasientens egenomsorg

«Egenomsorg er hva pasienten selv kan ta ansvar for når det gjelder å opprettholde fysisk stabilitet, unngå handlinger som forverrer tilstanden, gjenkjenne symptomer på forverring og følge opp den medisinske behandlingen»

(Eikeland mfl. i Almås mfl. 2010, s. 229)

• Informere pasienten om sykdom og behandling, symptomer og sammenheng med daglige aktiviteter og medisinsk behandling.
• Veilede om medikamentelle behandlingstiltak – beskrivelse av medikamenter og virkning, bivirkning.
• Veilede om ikke-medikamentelle behandlingstiltak – riktig ernæring med saltredusert diett, daglig vektmåling, fysisk trening, alkoholforbruk, reiser, vaksiner, røykeslutt, seksuell aktivitet.
• Informere om hvordan søke hjelp ved forverring av tilstand.
• Stimulere til endring av livsstil.
• Organisert oppfølging og undervisning av pasienter med hjertesvikt – hjertesvikt poliklinikker har vist økt overlevelse, bedre livskvalitet og færre sykehusinnleggelser.
  (Eikeland mfl. i Almås mfl. 2010, s. 229).