Bevissthet

Ved betydelig sirkulasjonssvikt påvirkes den cerebrale sirkulasjonen og pasienten får symptomer på hypoksi som viser seg ved uklarhet og uro i varierende grad. Sjekk bevissthetsnivået til pasienten ved å snakke til vedkommende, sjekk våkenhetsgrad motorisk uro og saturasjon (pulsoksymetri). (Eikeland mfl. i Guldbrandsen og Stubberud 2010, s. 446).

Et hjelpemiddel når man skal sjekke bevisstheten er å benytte Glasgow Coma Scale. Dette er en skala hvor man vurderer grad av kontaktevne og reaksjon på sansestimuli. Skalaen blir mest benyttet ved hodeskader, men kan også benyttes ved cerebral påvirkning av annen årsak.

	Glasgow Coma Scale
Beste øye respons ( E )	4. Spontan- åpne og blinkende ved baselinje
	3. Åpner til verbal kommando, tale, eller rope
	2. Åpner for smerte, ikke brukt til ansiktet
	1. Ingen
Beste verbal respons ( V )	5. Orientert
	4. Forvirret samtale, men i stand til å svare på spørsmål
	3. Upassende responser, ord merkbar
	2. Uforståelig tale
	1. Ingen
Beste motor respons ( M )	6. Adlyder kommandoer for bevegelse
	5. Målrettet bevegelse til smertefulle stimuli
	4. Trekker seg fra smerte
	3. Unormal (spastisk) fleksjon, decorticate holdning
	2. Extensor (stiv) respons, decerebrate holdning
	1. Ingen

Eliminasjon 
Det er viktig å få en oversikt over væsketilførsel og væsketap. Urinproduksjonen er et mål på pasientens nyrefunksjon, men også en indikasjon på hjertefunksjonen. Dersom det oppstår pumpesvikt i hjertefunksjonen, prioriteres blodsirkulasjonen til vitale organer som hjerte, hjerne og lunger. Det resulterer i mindre blodgjennomstrømning i nyrene og nedsatt urinproduksjon. Normal urinproduksjon per time er ca. 0,5 ml/kg kroppsvekt. Når urinproduksjonen er mindre enn 400 ml per døgn kalles det for oliguri. Anuri er betegnelsen på urinproduksjon mindre enn 50-100 ml per døgn. Det er i slike tilfeller viktig å ha innlagt urinkateter med måling av timediurese og døgnurin (Eikeland mfl. i Almås 1, 2010, s. 214).

Husk altså å:

• observere urinmengde per døgn, farge lukt
• observere væskebalansen – væsketilførsel i forhold til væsketap
• måle timediurese ved oliguri

 

Brystsmerter
Brystsmerter ved hjertesykdom er forårsaket av oksygenmangel (iskemi) i myokardcellene og oppstår når koronarkarene forsnevres på grunn av aterosklerose. Smertene oppstår når det er ubalanse mellom oksygentilbud og oksygenbehov i hjertemuskelen. Angina pectoris kjennetegnes ved sterke smerter retrosternalt med utstråling til venstre arm, opp i halsregionen og underkjeven med en varighet på 1-5 minutter. Disse smertene forsvinner ved bruk av nitroglyserin sublingualt (under tungen) og hvile.

Husk altså å:

• observere smertens intensitet, utbredelse, lokalisasjon, varighet og dybde
• kartlegg pasientens opplevelse av smertene, hva som lindrer eller forverrer
  smertene og grad av angst
• observere effekt av smertestillende – nitroglycerin, morfin (Jakobsen mfl.
  2010)