ABCDE – prinsippene (A, B)

ABCDE prinsippene er:
A – Airways – luftveier
B – Breathing – respirasjon
C – Circulation – sirkulasjon
D – Disability – bevissthet, nevrologi
E – Expose, environment – oversikt og omgivelser

(Legevakthåndboken, Gyldendal Akademisk, 2012.)

Respirasjon:

Viktige observasjoner (se Legevakthåndboken) er:

Frie luftveier (A) – har pasienten frie luftveier eller er det noe som blokkerer dem (tungen, gebiss, slim, spytt, frådende væske (lungeødem)? For å sikre frie luftveier lar man pasientens hode være i nøytral stilling, sjekke om det er støyende eller besværlige respirasjonslyder, eventuelt ta bort fremmedlegemer fra munnhulen, løfte kjeven fram ved å presse bak kjevevinklene, eventuelt legge inn svelgtube for å holde tungen på plass.

Den ubevisste pasienten.

I denne stillingen er luftveiene blokkerte, og man må foreta viktige grep for å hjelpe pasienten å puste.

Vipp hode forsiktig bakover ved å plassere to fingre under haken.

Når hodet er vippet mer bakover vil tungen legge seg annerledes slik at den ikke lenger blokkerer de øvre luftveiene, og pasienten vil kunne puste normalt av seg selv.

Hvis det er nødvendig for en pasient å bli intubert, må du vippe hodet enda lengre bakover, ved å ta tak i kjeven og forsiktig bevege hodet bakover.

Åpne pasientens munn ved å legge to fingre på haken og press nedover.

I denne stillingen, kan pasienten trygt intuberes.

Respirasjon (B) – bevegelse av thorax, respirasjonsdybde, -frekvens og regelmessighet, bruk av hjelpemuskler og pustestilling (liggende og avslappet eller oppreist og framoverlent). Normal respirasjonsfrekvens er 12-16 inspirasjoner med tilsvarende regelmessige ekspirasjoner per minutt.

• Takypne’ betyr økt respirasjonsfrekvens og observeres hos pasienter med hjertesvikt, smerter eller angst. Redusert respirasjonsfrekvens observeres ved søvn, nedsatt bevissthet og ved inntak av respirasjonsdempende legemidler (eksempelvis morfin).
• Dyspne’ betyr tung pust. Hos hjertepasienter skyldes dette svikt i venstre ventrikkel med stuvning av blod i lungekretsløpet og det oppstår ofte ved hjertesvikt. Sykepleieobservasjonene her er å vurdere grad av dyspne’: ortopne’, funksjonsdyspne’, hviledyspne’.
• Ortopne’ er tung pust i liggende stilling og oppstår derfor ofte om natten pga. opphopning av blod i lungekretsløpet og det er derfor gunstig for hjertepasienter å ligge med hevet overkropp, slik at belastningen på hjertet reduseres.
• Funksjonsdyspne’ er tungpust ved anstrengelse og alvorlighetsgraden av hjertesvikt vurderes ut fra grad av tungpust ved anstrengelse.
• Hviledyspne’ er tungpust uten anstrengelse og et svært alvorlig symptom ved hjertesvikt. Både funksjonsdyspne’ og hviledyspne’ forekommer også hos lungepasienter (Jakobsen mfl. 2009, s. 48).
• Hoste og hemoptyse, blodig ekspektorat, kan være tegn på hjertesvikt, pulmonal emboli eller mitralstenose. Rallende respirasjonslyder og rosa frådende oppspytt kan tyde på lungeødem. (Eikeland mfl. i Gulbrandsen & Stubberud 2010, s. 209).
• Cheyne Stokes respirasjon karakteriseres ved periodevis dyp respirasjon etterfulgt av apne’ og kan forekomme ved alvorlig hjertesvikt (Almås mfl. 2010).

Sykepleier observerer endringer i respirasjonen: om pasienten blir mer tungpustet, får mer surklet respirasjon og endret respirasjonsfrekvens. For å sjekke om pasienten er hypoksisk benyttes pulsoksymetri og måling av blodgasser.